自2022年7月8日开始，围绕“奋进新征程 保险守护稳稳的幸福”主题，“惠琼保”共保体联合发布“暖心理赔·守护幸福”理赔系列案例，让公众更加了解“惠琼保”的保障内容和赔付情况。
本次继续结合前期发布的理赔案例，对参保人关注的部分理赔热点问题予以解答。
问题四：参保了“惠琼保”B款，是不是用了其中约定的“特定药品”就都能报销？
答：不是。
“惠琼保”B款产品包含了“保障责任四：特定药品医疗费用保险”（以下简称“特药责任”）。被保险人在保险期间内因发生疾病，需使用到特定药品时，需符合以下条件：
1、被保险人需使用的特定药品名称，需符合“惠琼保”B款中约定的《特定药品目录》中药品名称。其中：
（1）“惠琼保（2021版）”约定的《特定高额药品目录》包含21种国内特药及49种国外特药；
（2）“惠琼保（2022版）”约定的《特定药品及适用疾病目录》包含29种国内特药及71种国外特药。
具体药品目录信息可通过“海南惠琼保”微信公众号中的“服务中心”进行查询。
2、本次用药必须经专科医生诊断，确诊及开具处方的专科医生，须同时满足以下四项资格条件：
（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
（4）在二级以上公立医院或者保险人指定或认可的医疗机构的相应科室从事临床工作三年以上。
3、被保险人需使用的特定药品，需符合“惠琼保”B款产品中约定的指定适应症，指定适应症信息详见药品目录，药品目录信息可通过“海南惠琼保”微信公众号中的“服务中心”进行查询。
4、被保险人需要在指定医院或约定的药店购药，相关信息可通过“海南惠琼保”微信公众号“信息查询”中查询“参保须知”。
5、被保险人的购药时间（以发票日期为准）需在保险期间范围内。
以【案例六】“‘多发性骨髓瘤’特药费用72万元、‘惠琼保’B款全额赔付”为例，被保险人W先生先后参保了“惠琼保（2021版）”，2021年首次确诊肝癌，需要使用药品“达雷妥尤单抗”药品，于2021年5月先行提交了特药的资格审核申请。“惠琼保”共保体对W先生本次用药的药品名称、适应症等信息进行了审慎审核，并结合调查走访，最终确认其本次用药符合合同约定的特药使用条件，资格审核通过。后续对W先生当年度累计72万元的特药费用按照合同约定给予全额报销。
问题五：“惠琼保”B款约定的“特定药品”是全额报销吗？
答：不是。
（1）“惠琼保（2021版）”：
被保险人因初次罹患《特定高额药品目录》中疾病且经保险公司资格审核通过的，扣除0元免赔额后，剩余的部分给予报销100%。
被保险人因保单生效日（2021年1月1日）之前已确诊疾病导致的在保险期间内发生的特定药品费用，不承担保险责任；
（2）“惠琼保（2022版）”：
被保险人因在保险期间内（2022年1月1日至2022年12月31日）初次罹患《特定药品及适用疾病目录》中疾病且经保险公司资格审核通过的，扣除0元免赔额后，剩余的部分给予报销100%。
被保险人在保单生效日（2022年1月1日）之前已患既往症疾病导致的在保险期间内发生的特定药品费用，扣除0元免赔额后，剩余的部分给予报销30%。
若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险公司在内的任何商业保险机构）获得补偿，对于被保险人发生的符合保险责任约定的医疗费用，除保险责任另有约定外、保险公司将在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据保险责任约定的免赔额和给付比例分别给付各项保险金，赔付金额以各项保险责任的保额为限。
以【案例十八】“罹患‘肝癌’使用特药、续保客户两年均获赔付”为例，被保险人C先生先后参保了“惠琼保（2021版）”和“惠琼保（2022版）”，2021年首次确诊肝癌，特药“乐卫玛（甲磺酸仑伐替尼胶囊）”资格审核通过后，“惠琼保”予以100%赔付；2022年继续用药，因属于既往症，“惠琼保”予以30%赔付。
问题六：我该如何申请理赔“惠琼保”B款的“特药责任”？
答：
（一）咨询
“惠琼保”B款的“特药责任”需通过线下申请，申请人可通过以下途径预先咨询：
全国统一服务电话：95511按#按6按6按4（或直接语音说出“惠琼保”）
海南本地客服电话：02160668999转0898转4
（二）理赔流程
1、用药资格审核申请
申请人需提供以下材料向保险公司进行“用药资格审核申请”，以确定是否符合“特药责任”的药品名称、适应症等要求。
（1）被保人身份证正反面照片；申请人身份证正反面照片
（2）索赔通知书、理赔个人信息收集及使用授权条款、自然人信息登记表原件照片
（3）产品条款/保司认可的医院出具的确诊医学材料：
血常规和肝肾功能影像学报告（B超/钼靶检查/X线/CT/核磁共振/骨扫描/PET-CT等）
病理报告（骨髓检查报告/组织病理报告/免疫组化等）
肿瘤标志物检查；感染筛查报告（含肝炎病毒、HIV）
出院材料（出院小结/出院记录/诊断证明）
其它检验报告（电子版，基因检测报告等）
（4）产品二级及以上公立医院及合同认可的医院专科医生开具门诊处方照片，或住院医嘱单照片，或慢病病历照片
（5）药品药店发票照片，如是医院用药，可提供住院费用清单、收费票据及结算单
2、用药报销申请
“用药资格审核申请”通过后，如申请人前期已自行支付了特药费用，需提供以下材料至保险公司进行“用药报销申请”：
（1）院内药品报销
身份证复印件
银行卡复印件
索赔通知书、理赔个人信息收集及使用授权条款、自然人信息登记表原件
出院记录/出院小结原件（复印件加盖医院鲜章）
药品费用清单，社保结算单原件（复印件加盖医保局鲜章）
处方或该次住院医嘱单（原件或复印件加盖医院鲜章）
（2）院外购药理赔
身份证复印件
银行卡复印件
索赔通知书、理赔个人信息收集及使用授权条款、自然人信息登记表原件
门诊处方单原件（或复印件加盖医院鲜章）
购药发票原件（或复印件加盖医保局鲜章）
付款凭证（刷卡小票或转账截图）
最近的出院记录（复印件加盖医院鲜章）和复查报告（原件）
3、药品直赔申请
“用药资格审核申请”通过后，如申请人后续有用药直赔需求，需提供以下材料至第三方合作公司进行“药品直赔申请”：
（1）门诊处方单原件
（2）授权书（非本人，授权委托书须注明授权范围或事项）
（3）索赔通知书、理赔个人信息收集及使用授权条款、自然人信息登记表原件
（4）直赔取药签收单签字
（5）最近的出院记录（复印件加盖医院鲜章）和复查报告（原件）
责任编辑：符慧华新海南手机客户端
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